Vaag verhaal fyshio over vergoeding

Ik zou zelf even bellen met de verzekering. Misschien dat je met een doktersverklaring over dat je het nodig hebt wel meer behandelingen vergoed krijgen.

quote:winkelfanaat schreef op 20 mei 2011 @ 08:08:

Bedankt weer voor de reacties.



Ik ben verzekerd bij zilveren kruis/achmea en dan heb ik zo uit mijn hoofd stap 2/ster 2. Wel via een collectief dus.



Volgens mij wordt fybro ook nog steeds niet erkend als ziekte?!?!?!?



Erkenning of niet de reden waarom iets wel of geen chronische fysio-vergoeding krijgt. De al eerder genoemde Lijst Borst bepaald bij welke aandoeningen er wel of geen vergoeding fysio vanuit het hoofdpakket mogelijk is en zo ja; hoe lang en met welke frequentie. Er zijn zeer veel chronische aandoeningen waarbij het zo is dat er geen fysio middels de Lijst Borst uit het hoofdpakket vergoed wordt.



Tevens is het zo dat sinds 1 januari de eerste 12 behandelingen (waren er 9) voor eigen rekening vallen, ook als een dergelijke indicatie chronische fysio wel onder de vergoeding hoofdpakket valt. Als je een aanvullende verzekering hebt waarbij fysio vergoed wordt, kun je voor deze eerste 12 behandelingen daar aanspraak op maken (daarom dus ook dat veel lagere aanvullende pakketten nu max. 12 behandelingen vergoeden waar dat eerst 9 waren). Idem dito wanneer je geen recht hebt op vergoeding uit het hoofdpakket, zoals in jouw geval. Dan zul je aanspraak moeten doen op de aanvullende verzekering en krijg je niet meer vergoed dan volgens de daarvoor geldende vergoedingsregels.



De Lijst Borst is heel duidelijk en is een instrument die opgelegd is door de overheid. Dit staat los van je verzekeraarskeuze. Wel kan die keuze van invloed zijn wanneer je bijv. "creatief gaat declareren" zoals Livia al even aantipt. Idem dito is verzekeraarskeuze van invloed wanneer je aanspraak wenst te maken op zowel een chronische vergoeding voor fysio als voor andersoortige therapie die tevens onder hetzelfde vergoedingshokje vallen. Hiervoor is niets geregeld door de overheid en dus erg afhankelijk van de verzekeraar. De meesten willen nimmer beiden uit het hoofdpakket vergoeden, hooguit 1. Een klein aantal verzekeraars willen wel vergoeden vanuit het hoofdpakket, met dien verstande dat de persoon in kwestie uiteraard mjoet voldoen aan de opgelegde criteria voor dergelijke vergoeding en er gebleken is dat behandeling niet volstaat met maar 1 van de therapievormen.



Overigens is vergoeding vanuit het hoofdpakket middels Lijst Borst ook niet het heiligste graal. Wat veel mensen daarbij vergeten is dat die vergoeding alleen geldt voor behandelingen gericht op díe aandoening/beperking. Loopt men een gecompliceerde blessure op die behandeld dient te worden? Dan wordt dit niet vergoed. Theoretisch zou daar "creatief behandeld" kunnen worden, maar over het algemeen heeft men geen fysio voor de "hoofdaandoening" omdat die therapie wel even gemist kan worden. Of wat te bedenken van mensen die opmerken dat ze eigenlijk meer baat hebben bij 2 maal per week fysio maar volgens de Lijst Borst recht hebben op 1 maal per week? Ook dan ontstaat er weer een gat tussen behoefte en vergoeding. En zo zijn er nog wel meer dingen die ervoor kunnen zorgen dat je ook naast deze vergoedingsindicatie zo maar tegen een behoefte voor fysio aan kunt lopen. Dit is een belangrijke reden waarom zowel mijn vader als ikzelf een aanvullende verzekering hebben waarbij een klein aantal behandelingen alsnog vergoed worden waar nodig. Wij hebben op zich een behoorlijk ruime en flexibele vergoeding (ikzelf kan bijv. 2 verschillende therapievormen volgen voor 5 dagen per week en indien nodig kan er zelfs toestemming gegeven worden voor overlapping van beiden op eenzelfde dag) vanuit het hoofdpakket maar alles heeft zijn beperkingen. Uiteraard is het financieel lang niet altijd aantrekkelijk om in die situatie een aanvullende af te sluiten voor fysio (risico versus betaalde premie versus kosten mogelijke extra fysio). Zelf hebben wij diverse andere zorgonderdelen nodig en komt de premie er evengoed wel uit en wordt de fysio dus meegenomen in het kader van wegingsfactor welke verzekeraar en pakket bij ons past. Mijn moeder daarentegen valt niet onder de vergoeding middels Lijst Borst. Voor haar hebben we dan ook een dusdanig pakket afgesloten dat ze "onbeperkt" fysio vergoed krijgt in een dusdanige regelmaat dat het voldoet aan haar lijfs behoefte.



Alvorens je eind van dit jaar eventueel overstapt, kijk verder naar de "kleine lettertjes" die schuilen achter de aanvullende dekkingen fysio. Er zijn nog steeds verzekeraars die "onbeperkt" vergoeden. Leuk en prachtig, maar daar zijn dus ook verzekeraars onder die na verloop van tijd (maanden, jaar, jaren) verduidelijking vragen en op zijn minst vooruitgang wensen te zien (lees; veelal ook een einddatum), waarna men met de verstrekte informatie besluit of dekking blijft bestaan of niet. Let ook op eventuele wachttijden. Voor bepaalde dekkingen zijn soms wachttijden, waarbij je in de eerste x-tijd geen aanspraak kunt maken op deze dekking. Tegenwoordig zie je die ook wel eens opduiken voor fysio, iets om rekening mee te houden.





Voor zover het aanbod die de fysio jou gedaan heeft? Laat ik het zo zeggen; die denkt daarbij niet puur aan jouw belang. Een tarief zoals jou genoemd voor "zwart"? Dat vangt zij dus netto en is voor haar winst. En voor jou? Dat is hetzelfde tarief dat mijn zorgverzekeraar vergoed voor een half uur fysio + huisbezoek van dergelijke fysio (al maakte dat in tarief erg weinig uit). Grof gezegd; waar is jouw winst?



Sowieso is dit natuurlijk op zijn zachtst gezegd een vreemde gang van zaken. Jij vertelt dat je bij de fysio komt om rugklachten, niet om het feit dat je fm hebt. Kennelijk heb jij daarin niet direct de verwachting dat je "tot in den einde der tijd" fysio nodig zult hebben. Opmerkelijk dat daar dus meteen op ingezet wordt. Een fysio kan een globaal beeld geven van zijn/haar ervaring met verzekeraars bij bepaalde aandoeningen en/of klachtenbeelden, maar kunnen nooit stellen dat jij reactie zus of zo zult krijgen. Dat is pas een feit nadat de papierwinkel doorlopen is. Dat je niet in aanmerking komt voor vergoeding middels de Lijst Borst uit het hoofdpakket, dat is duidelijk maar voor wat betreft aanspraak op jouw aanvullende verzekering is dat toch echt volledig afhankelijk van het pakket dat jij afgesloten hebt en bijhorende vergoedingscriteria.



Persoonlijk zou ik de bal weerkaatsen; waarom verwacht zij bij een intake al dat jij meer dan 9 behandelingen nodig hebt, terwijl je zelf kennelijk die indruk niet hebt? Heck, vraag het gewoon op de vrouw af; waarom zet zij al bij het eerste de beste gesprek in op zwart betaalde behandelingen terwijl er nog niet behandeld is? Weet ze bijv. überhaupt wel welk aanvullend pakket jij hebt en welke vergoeding fysio daarbij hoort? Zonder die duidelijke info wordt het immers nog aparter dat ze nu al inzet op meer behandelingen dan vergoed zullen gaan worden.



In hoeverre kom jij bij haar met als hulpvraag de fm? Zo te lezen kom jij met de hulpvraag rugklachten. Kaats de bal terug; zij verwacht problemen door de fm, maar dóet dat er toe? Welnee, voor aanvullende vergoeding op dit moment helemaal niet. Een beetje fysio weet ook dondersgoed dat als dit een specifiek probleem is en niet puur onomstotelijk fm-gerelateerd, dat er richting verzekeraar aangegeven kan worden dat het hier rugklachten betreft, al dan niet aangevuld met een eventuele diagnose (peesontsteking, slijmbeursontsteking, wat dan ook wat er gaande zou blijken te zijn). Ik zou toch eens verder babbelen met die fysio en aansturen op wat háár beweegredenen hierin zijn. Wellicht ben ik wat te achterdochtig maar een dergelijke insteek tijdens een eerste ontmoeting heb ik zelf nog nooit mogen ervaren zonder dat er...... niet-in-mijn-belang-belangen bij om de hoek kwamen kijken. (heb alweer ruim 10 jaar dezelfde fysio thuis, maar ben genoeg anderen tegen gekomen tijdens opnames, poliklinische behandelingen, vervanging tijdens mijn vakantie etc.



Een verzekeraar bellen geeft je een indicatie, maar helaas soms niet de juiste info. Je kunt iemand aan de lijn krijgen die per abuis de verkeerde info geeft, het kan zijn dat de daadwerkelijke aanvraag meer aanvullende info bevat dan genoemd in het telefoongesprek wat kan leiden tot andere vergoeding etc. Wil je echt volledige duidelijkheid dan zul je toch echt even de papiermolen moeten laten draaien en wat huiswerk doen. Niet altijd even leuk of makkelijk, maar oefening baart kunst. Kortom; polisvoorwaarden opzoeken en je verdiepen in de vergoedingsgronden voor fysio binnen het door jouw afgesloten aanvullend pakket.

quote:winkelfanaat schreef op 20 mei 2011 @ 11:50:

Nou net even gebeld. Snap het nog niet helemaal geloof ik.

Ik krijg 12 behandelingen fysio uit de basis en daarna als ik meer nodig heb moet ik aan huisarts een chronische indicatie vragen.

Mááár ik krijg al fysio voor oedeemtherapie (bij een andere fysiotherapeut) en daar heb ik een chronische indicatie voor, en de rest ben ik kwijt.

Maar het kwam erop neer dat ik dus, mits huisarts mij een chronisch indicatie wil geven, onbeperkt fysio kan krijgen.



Ofzoietsongeveerietsdergelijks





Oh boy, verkijk je hier niet op! Op zich vertellen ze je "juiste informatie", maar wat er niet bij verteld is? Die huisarts kan leuk roepen dat het chronisch is, maar dat heeft geen enkele grond indien dit volgens de Lijst Borst niet zo zou zijn. Die lijst kun je heel simpel tevoorschijn toveren met Google, en dan zul je zien dat daarmee geen recht is op chronische vergoeding middels de Lijst Borst.



Zou jouw huisarts aangeven dat het chronisch is, dan zal uiteindelijk de verzekeraar dit dus opmerken en alsnog stellen dat ze niet vergoeden. Dat is niet zo heel erg als je die duidelijkheid binnen een paar dagen of weken hebt. Niet leuk, maar nog geen financiële man overboord omdat je al meerdere behandelingen gehad hebt. Er zijn soms echter ook situaties waarbij dit pas na lange, lange tijd gebeurd! Juist omdat steeds meer fysio's digitaal declareren en daarbij zelf alles invullen, incl. chronisch of niet. Er wordt dan in eerste instantie automatisch vergoed, later pas wordt de hele boel nagekeken.



Het is een uiterste (gelukkig, zeg!!) maar om je een idee te geven; mijn verzekeraar kwam na 19 maanden behandeling aankloppen. Ik zou geen recht hebben op vergoeding. Nu is dat geen enkel probleem volgens Lijst Borst, dus keken we nogal raar op. Wat bleek? Mijn fysio had per abuis bij een eerste keer het verkeerde hokje aangevinkt, waardoor ik met dát hokje inderdaad geen recht op vergoeding zou hebben. Het systeem pakt het vervolgens automatisch steeds weer op, dus hokje werd 19 maanden lang automatisch verkeerd ingevuld. Oeps. Na uitzoeken waar de fout lag (verkeerd hokje ingevuld dus) en verstrekken juiste info aan zorgverzekeraar was dit al snel uit de lucht. Of nou ja, er was een wat pissige medewerkster bij de zorgverzekeraar. Die wilde maar niet snappen dat fysios ook maar mensen zijn en soms een foutje maken. Logisch dat ze pissig was, zij moest het corrigeren en bleek dat op een zéér omslachtige manier te doen. Ze had in 1 klap 19 maanden behandelingen om kunnen boeken van aanvullende vergoeding naar hoofdpakket door 2 handelingen. In plaats daarvan heeft zij het per behandeling gedaan (lees; zo'n 90 behandelingen maal 2 correctiehandelingen). Tja. Hoe dan ook, dit is dus zo'n voorbeeld"je" van hoe lang het kan duren alvorens soms een fout eruit gezeefd wordt.



Wees dan ook meer dan zeker van het feit dát je recht hebt op die aanspraak op hoofdpakket. Loop desnoods samen met huisarts of fysio die Lijst Borst door, mits desbetreffende persoon deze lijst ook goed kan interpreteren (anders kan het nog wat worden). Heck, doe gek. Neem contact op met de patiëntenvereniging, de FES geloof ik? Zij kunnen je precies vertellen wat de ervaringen zijn.

Vraag trouwens even na of je bij twee verschillende fysiotherapeuten onder behandeling mag zijn. Dat wil ook nog wel eens een probleem zijn. (Al weet ik niet meer zeker of dat geldt voor verschillende aandoeningen). Maar, just in case.

Gelukkig

quote:winkelfanaat schreef op 19 mei 2011 @ 21:59:

De peut vertelde dat ze meerdere fibromyalgie patienten had, en dat die patienten er dan vaak voor kozen om dan maar zelf te betalen. Dat deed ze dan 'onder de tafel' lees: zwart. ..



Ik betaal mijn fysio behandelingen altijd zelf, omdat ik er niet aanvullend voor verzekerd ben. Daar is niks zwarts aan, ik krijg gewoon een factuur.

Waarom concludeer jij dat het wel zart zou zijn? En als dat al zo is, en je wilt dat niet, dan kun je toch gewoon om een factuur vragen?

Kijk eens of het uitbreiden van je verzekering naar 3/4 sterren financieel uitkomt.



En als je een laag inkomen hebt kun je ziektekosten aftrekken van de belasting (maar dan moet je er natuurlijk wel een rekening van hebben).

quote:prada schreef op 19 mei 2011 @ 22:19:

Ik heb ooit eens bij een zorgverzekeraar gewerkt en als ik het goed heb onthouden is het wettelijk bepaald dat als een aandoening op de lijst Borst voorkomt de eerste negen behandelingen worden vergoed uit de basisverzekering. Daarna hangt het af van je aanvullende verzekering of en wat er vergoed wordt. Dit valt buiten je basisverzekering. Dus heb je bijvoorbeeld pakket 2 en 12 behandelingen in je aanvullende verzekering dan krijg je er 9 uit de basis en 12 uit pakket 2 per kalenderjaar. De aandoening moet dus wel op de lijst Borst voorkomen.





Dit verhaal klopt niet helemaal. De eerste twaalf (voorheen was dit negen) behandelingen bij een chronische indicatie (die dus op de lijst Borst staat, ik weet niet of fybromyalgie daar op staat) worden juist NIET uit de basisverzekering vergoed. Die moet je óf zelf betalen of worden vergoed vanuit je aanvullende verzekering. Pas daarna worden ze vergoed uit de basisverzekering. Bij alle overige klachten wordt er niets vergoed vanuit de basisverzekering.



Het lijkt er op dat de fysio in kwestie door een of meerdere zorgverzekeraars in het verleden gecontroleerd is omdat zij wellicht veel meer behandelingen nodig heeft bij haar patiënten dan andere fysiotherapeuten. En dat schuift ze nu op jouw verzekering! N.B. Als jij geen aanvullende verzekering hebt of je budget voor fysio is al op dan gelden normaal gesproken dezelfde tarieven. Dus zo'n ¤ 30 per behandeling (die meestal zo'n 25 minuten duurt). Als jouw therapeut geen contract heeft met jouw verzekeraar dan liggen de tarieven vaak nog een paar euro's hoger.



Sorry als dit allemaal al is uitgelegd, heb niet alles even goed gelezen.

O ja, heb op de paramedische afdeling van een zorgverzekeraar gewerkt.

O ja, mijn verhaal was mosterd. Pixiedust legt het heel goed uit.



Wat op de lijst Borst staat MOET een verzekeraar als chronisch erkennen en wordt dus na de eerste twaalf behandelingen (elk jaar opnieuw!!) uit de hoofdverzekering vergoed. Dat fybromyalgie daar niet op staat wil niet zeggen dat het geen chronische aandoening is, zoals Pixiedust al zegt.

Maar de landelijk afgesproken tarieven (d.w.z. die een zorgverzekeraar met de KNGF (=Kon. Ned. Genootschap v. Fysiotherap.) heeft afgesproken, dit kan per zorgverzekeraar verschillen) liggen meestal rond 30 euro per uur, Pixiedust: jouw verzekeraar betaalt dus heel weinig aan jouw fysio zeg!



O ja, voor dezelfde indicatie naar twee verschillende fysio's gaan is een erg vreemde gang van zaken, dan verstoren ze niet alleen elkaars behandeling maar ook rondom het declareren kan het fout gaan. Voor verschillende indicaties speelt dat probleem niet zo.