Geld & Recht
alle pijlers
Vergoedingen verzekering en eigen risico, hoe zit dat nou?
woensdag 16 juni 2010 om 13:32
Enige tijd geleden heb ik een 20 weken echo laten maken, het structureel echoscopisch onderzoek. Uit het vergoedingenoverzicht van mijn verzekeringspakket haal ik dat dat 100% vergoed zou moeten worden.
Nu heb ik een brief van mijn verzekering gekregen, dat dit van mijn eigen risico af gaat.
Wat ik me afvroeg, is het dan zo dat eerst je eigen risico op gaat, en dat de verzekering daarna pas gaat vergoeden, of had ik dit gewoon vergoed moeten krijgen en is het niet ten koste van mijn eigen risico?
Nu heb ik een brief van mijn verzekering gekregen, dat dit van mijn eigen risico af gaat.
Wat ik me afvroeg, is het dan zo dat eerst je eigen risico op gaat, en dat de verzekering daarna pas gaat vergoeden, of had ik dit gewoon vergoed moeten krijgen en is het niet ten koste van mijn eigen risico?
woensdag 16 juni 2010 om 13:42
in principe gaan kosten die door de verzekering worden gedekt eerst van het eigen risico af en moet je deze kosten dus aan de verzekering terugbetalen. Als je je eigen risico helemaal hebt verbruikt wordt het verder wel vergoed door de verzekering als het kosten zijn die door je verzekering gedekt worden.
woensdag 16 juni 2010 om 13:48
Waarop is het eigen risico van toepassing?
Het eigen risico is van toepassing op de basisverzekering. Kosten die u maakt die worden gedekt door uw aanvullende verzekering vallen dus niet onder het eigen risico. Deze worden dus gewoon volledig vergoed
Dit vond ik, dus als de echo in de basisverzekering zit, dan wordt eerst je eigne risico aangesproken.
Is het iets dat je aanvullend hebt laten verzekeren dan krijg je het wel vergoed.
Er zijn natuurlijk dingen die buiten de ER vallen.
Het eigen risico is van toepassing op de basisverzekering. Kosten die u maakt die worden gedekt door uw aanvullende verzekering vallen dus niet onder het eigen risico. Deze worden dus gewoon volledig vergoed
Dit vond ik, dus als de echo in de basisverzekering zit, dan wordt eerst je eigne risico aangesproken.
Is het iets dat je aanvullend hebt laten verzekeren dan krijg je het wel vergoed.
Er zijn natuurlijk dingen die buiten de ER vallen.
woensdag 16 juni 2010 om 13:50
woensdag 16 juni 2010 om 14:01
Dit haal ik uit het vergoedingenoverzicht van mijn aanvullende verzekering:
Prenatale screening, medisch niet noodzakelijk voor vrouwen tot 36 jaar: 100%
En uit de voorwaarden van de hoofdverzekering:
21.5. Prenatale screening
21.5.1. Zorg waar u recht op hebt
U hebt recht op prenatale screening. Deze screening omvat:
a. voor alle zwangere vrouwen de counseling. In de counseling wordt informatie gegeven over inhoud en reikwijdte van prenatale screening naar aangeboren afwijkingen, om zo
weloverwogen een besluit te nemen om al of niet deze screening te ondergaan. Het gaat dan om het structureel echoscopisch onderzoek (SEO; tweede trimester) en om de combinatietest;
b. voor alle zwangeren het structurele echoscopische onderzoek (SEO) in het tweede trimester van de zwangerschap;
c. voor alle zwangere vrouwen van 36 jaar en ouder de combinatietest (nekplooimeting en serumtest);
d. voor zwangere vrouwen jonger dan 36 jaar de combinatietest als er een medische indicatie bestaat.
21.5.2. Voorwaarden
Algemeen
De counseling, het structureel echoscopisch onderzoek (SEO) en de combinatietest mogen alleen uitgevoerd worden door een zorgaanbieder die een vergunning heeft krachtens de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) of een samenwerkingsafspraak met een Regionaal Centrum voor
Prenatale Screening dat over een vergunning beschikt krachtens deze wet. Zodra sprake is van een medische indicatie is er geen vergunning nodig om het onderzoek uit te voeren.
Zorgadvies en akkoordverklaring
Deze zijn niet vereist. Als u twijfelt over de dekking raden wij u aan vooraf een zorgadvies bij ons aan te vragen.
Verwijzing
Een verwijzing is nodig als een medisch-specialist de zorg verleent.
Voorschrift
Niet vereist.
Zorgverlener
- De prenatale screening wordt uitgevoerd door een medisch-specialist, huisarts of (fysiologische) verloskundige.
- Een gynaecoloog of een bevoegde verloskundige voeren een nekplooimeting (onderdeel van de combinatietest) uit.
- Als het gaat om het maken van een echoscopie in de vierde tot en met zesde maand van de zwangerschap of een serumbepaling (onderdeel van een combinatietest) tijdens de
zwangerschap en er is geen medische reden (indicatie) voor de zorg, dan kan de zorg ook worden verleend door een huisartsenlaboratorium.
Plaats
De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch-specialistische zorg, in de huispraktijk van de medisch-specialist of verloskundige of in een echocentrum / prenataal screeningcentrum.
21.5.3. Zorgverlener zonder overeenkomst
Als u zorg ontvangt van een zorgverlener of instelling waarmee wij geen overeenkomst hebben gesloten, vergoeden wij deze zorg tot maximaal 75 procent van het wettelijke of marktconforme bedrag in Nederland. Zie artikel 15.5. Het kan zijn dat u een deel zelf moet betalen.
Omdat onze oudste een aantal aangeboren afwijkingen heeft, hebben we de echo in een academisch ziekenhuis laten maken, maar die lijken me toch wel een overeenkomst met de verzekeraar hebben.
Prenatale screening, medisch niet noodzakelijk voor vrouwen tot 36 jaar: 100%
En uit de voorwaarden van de hoofdverzekering:
21.5. Prenatale screening
21.5.1. Zorg waar u recht op hebt
U hebt recht op prenatale screening. Deze screening omvat:
a. voor alle zwangere vrouwen de counseling. In de counseling wordt informatie gegeven over inhoud en reikwijdte van prenatale screening naar aangeboren afwijkingen, om zo
weloverwogen een besluit te nemen om al of niet deze screening te ondergaan. Het gaat dan om het structureel echoscopisch onderzoek (SEO; tweede trimester) en om de combinatietest;
b. voor alle zwangeren het structurele echoscopische onderzoek (SEO) in het tweede trimester van de zwangerschap;
c. voor alle zwangere vrouwen van 36 jaar en ouder de combinatietest (nekplooimeting en serumtest);
d. voor zwangere vrouwen jonger dan 36 jaar de combinatietest als er een medische indicatie bestaat.
21.5.2. Voorwaarden
Algemeen
De counseling, het structureel echoscopisch onderzoek (SEO) en de combinatietest mogen alleen uitgevoerd worden door een zorgaanbieder die een vergunning heeft krachtens de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) of een samenwerkingsafspraak met een Regionaal Centrum voor
Prenatale Screening dat over een vergunning beschikt krachtens deze wet. Zodra sprake is van een medische indicatie is er geen vergunning nodig om het onderzoek uit te voeren.
Zorgadvies en akkoordverklaring
Deze zijn niet vereist. Als u twijfelt over de dekking raden wij u aan vooraf een zorgadvies bij ons aan te vragen.
Verwijzing
Een verwijzing is nodig als een medisch-specialist de zorg verleent.
Voorschrift
Niet vereist.
Zorgverlener
- De prenatale screening wordt uitgevoerd door een medisch-specialist, huisarts of (fysiologische) verloskundige.
- Een gynaecoloog of een bevoegde verloskundige voeren een nekplooimeting (onderdeel van de combinatietest) uit.
- Als het gaat om het maken van een echoscopie in de vierde tot en met zesde maand van de zwangerschap of een serumbepaling (onderdeel van een combinatietest) tijdens de
zwangerschap en er is geen medische reden (indicatie) voor de zorg, dan kan de zorg ook worden verleend door een huisartsenlaboratorium.
Plaats
De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch-specialistische zorg, in de huispraktijk van de medisch-specialist of verloskundige of in een echocentrum / prenataal screeningcentrum.
21.5.3. Zorgverlener zonder overeenkomst
Als u zorg ontvangt van een zorgverlener of instelling waarmee wij geen overeenkomst hebben gesloten, vergoeden wij deze zorg tot maximaal 75 procent van het wettelijke of marktconforme bedrag in Nederland. Zie artikel 15.5. Het kan zijn dat u een deel zelf moet betalen.
Omdat onze oudste een aantal aangeboren afwijkingen heeft, hebben we de echo in een academisch ziekenhuis laten maken, maar die lijken me toch wel een overeenkomst met de verzekeraar hebben.
tieger wijzigde dit bericht op 16-06-2010 14:03
Reden: toevoeging 'aanvullende' bovenaan ter verduidelijking
Reden: toevoeging 'aanvullende' bovenaan ter verduidelijking
% gewijzigd
woensdag 16 juni 2010 om 14:12
Tieger, ik heb toevallig precies hetzelfde: vanwege een aangeboren afwijking in mijn familie een zg. artikel 2 echo gehad in het ziekenhuis, en nu een rekening gekregen omdat die in het eigen risico zou vallen. Ik moet het zelf ook nog uitzoeken, maar iemand vertelde me dat een 20-weken echo door een verloskundige of een echo bureau valt onder eerstelijns verloskundige hulp, en daarom buiten het eigen risico valt, terwijl een artikel 2 echo op medische indicatie er wel onder zou vallen. Of dat klopt, weet ik alleen nog niet..
Ik weet niet of dat zinnetje over "medisch niet noodzakelijk" hier nog een rol kan spelen: of die echo nou noodzakelijk was, daar kan misschien nog discussie over zijn als er wél een medische indicatie was.
Ik weet niet of dat zinnetje over "medisch niet noodzakelijk" hier nog een rol kan spelen: of die echo nou noodzakelijk was, daar kan misschien nog discussie over zijn als er wél een medische indicatie was.
woensdag 16 juni 2010 om 14:14
woensdag 16 juni 2010 om 14:16
Dit stuk zou ook nog mee kunnen spelen eventueel:quote:tieger schreef op 16 juni 2010 @ 14:01:
21.5.3. Zorgverlener zonder overeenkomst
Als u zorg ontvangt van een zorgverlener of instelling waarmee wij geen overeenkomst hebben gesloten, vergoeden wij deze zorg tot maximaal 75 procent van het wettelijke of marktconforme bedrag in Nederland. Zie artikel 15.5. Het kan zijn dat u een deel zelf moet betalen.
21.5.3. Zorgverlener zonder overeenkomst
Als u zorg ontvangt van een zorgverlener of instelling waarmee wij geen overeenkomst hebben gesloten, vergoeden wij deze zorg tot maximaal 75 procent van het wettelijke of marktconforme bedrag in Nederland. Zie artikel 15.5. Het kan zijn dat u een deel zelf moet betalen.
woensdag 16 juni 2010 om 14:18
Maar Amarna, op basis van het vergoedingenoverzicht van mijn aanvullende verzekering (zie eerder bericht, heb ik gekopieerd uit dat overzicht) zou het dus wel vergoed worden.
Miffy, vervelend is dat he, je hebt de ervaring uit het verleden op basis waarvan je ervoor in aanmerking kunt komen, maar of het dan medisch noodzakelijk is... liever niet nee.
Ik moet even uitzoeken hoe dat indertijd met jongste gegaan is, of we daar toen wel een rekening/eigen risico hebben gehad. Die hebben we namelijk in hetzelfde ziekenhuis laten maken.
Wat ook nog zou kunnen, is dat het geboekt is met de noemer klinische genetica of klinisch onderzoek, dat het daarom niet vergoed wordt. Zelfde als met bloedonderzoek enzo. Nou ja, vanavond de administratie maar induiken, en dan morgen maar even bellen.
Miffy, vervelend is dat he, je hebt de ervaring uit het verleden op basis waarvan je ervoor in aanmerking kunt komen, maar of het dan medisch noodzakelijk is... liever niet nee.
Ik moet even uitzoeken hoe dat indertijd met jongste gegaan is, of we daar toen wel een rekening/eigen risico hebben gehad. Die hebben we namelijk in hetzelfde ziekenhuis laten maken.
Wat ook nog zou kunnen, is dat het geboekt is met de noemer klinische genetica of klinisch onderzoek, dat het daarom niet vergoed wordt. Zelfde als met bloedonderzoek enzo. Nou ja, vanavond de administratie maar induiken, en dan morgen maar even bellen.
woensdag 16 juni 2010 om 14:19
De basisverzekering is wel voor iedereen hetzelfde, het wordt landelijk vastgesteld wat daaronder valt. En het klopt ook dat je een eigen risico hebt voor de basisverzekring, maar niet voor de aanvullende verzekering. Maar er zijn wat uitzonderingen op het eigen risico: een bezoek aan de huisarts gaat bijvoorbeeld niet van je eigen risico af (maar medicijnen of bloedonderzoek die de huisarts voorschrijft weer wel).
Voor zorg rondom de zwangerschap zou ook zo'n uitzondering kunnen gelden begrijp ik uit de reacties hierboven, en daarvoor is dan weer van belang of het een 'pretecho' is of medisch noodzakelijk.
Edit: kennelijk valt dit inderdaad onder de basisverzekering, als ik het stukje lees dat je geplakt hebt. Dan valt het dus in principe ook onder je eigen risico. Je aanvullende verzekering dekt alleen dingen die niet als onder de basisverzekering vallen, want het is daar een aanvulling op. Je kan dus niet vragen om dit maar uit je aanvullende verzekering te vergoeden omdat je dan geen eigen risico hoeft te betalen.
Ik gok dat je in je zwangerschap vrij snel door je eigen risico heen zal zijn, dus uiteindelijk maakt het waarschijnlijk weinig uit...
Voor zorg rondom de zwangerschap zou ook zo'n uitzondering kunnen gelden begrijp ik uit de reacties hierboven, en daarvoor is dan weer van belang of het een 'pretecho' is of medisch noodzakelijk.
Edit: kennelijk valt dit inderdaad onder de basisverzekering, als ik het stukje lees dat je geplakt hebt. Dan valt het dus in principe ook onder je eigen risico. Je aanvullende verzekering dekt alleen dingen die niet als onder de basisverzekering vallen, want het is daar een aanvulling op. Je kan dus niet vragen om dit maar uit je aanvullende verzekering te vergoeden omdat je dan geen eigen risico hoeft te betalen.
Ik gok dat je in je zwangerschap vrij snel door je eigen risico heen zal zijn, dus uiteindelijk maakt het waarschijnlijk weinig uit...
woensdag 16 juni 2010 om 14:20
Green eyes, ik ga er vanuit dat een academisch ziekenhuis (in NL) wel een overeenkomst heeft met alle verzekeraars. Hoop ik wel tenminste, zit niet te wachten op een onverwachte factuur van het ziekenhuis van de opname van oudste. Die heeft denk ik wel het nodige gekost aan onderzoeken en dergelijke
woensdag 16 juni 2010 om 14:21
Tieger, in de voorwaarden van mijn aanvullende verzekering staat dat wordt vergoed:
Prenatale screening op eigen verzoek zonder medische indicatie (pretecho) (en dan wat aanvullende informatie)
Daar wordt dus expliciet gespecificeerd dat het om een pretecho gaat. Als jouw verzekeraar hetzelfde bedoelt met de toevoeging "medisch niet noodzakelijk" dan zou je 20-weken echo daar vermoedelijk niet onder vallen.
Prenatale screening op eigen verzoek zonder medische indicatie (pretecho) (en dan wat aanvullende informatie)
Daar wordt dus expliciet gespecificeerd dat het om een pretecho gaat. Als jouw verzekeraar hetzelfde bedoelt met de toevoeging "medisch niet noodzakelijk" dan zou je 20-weken echo daar vermoedelijk niet onder vallen.
woensdag 16 juni 2010 om 14:25
Bij ons was het trouwens nog extra verwarrend omdat we, van de verzekeraar, een heel summier briefje kregen over een nota die onder het eigen risico zou vallen, maar die nota kwam van een ziekenhuis waar ik dit jaar nog nooit geweest ben. Waar die nota voor was, kon de verzekeraar me niet vertellen toen ik erover belde. Ziekenhuis dat de rekening gestuurd had, gebeld, en die konden wel een kopie van de oorspronkelijke rekening sturen. Toen bleek pas dat het ging om de 20weken echo, die dus in een heel ander ziekenhuis gemaakt is. Handig...
woensdag 16 juni 2010 om 14:29
Hmmm, dat pretecho staat er bij mijn verzekeraar (CZ) niet bij. Maar dan nog, lijkt het me dat je een pretecho niet laat maken bij een academisch ziekenhuis, ook omdat je daar vaak een doorverwijzing moet hebben.
Ik vind de noemer pretecho bij een echotermijn van voor de 24 weken ook niet de lading dekken eigenlijk, alhoewel er ook mensen zijn die bij 18 weken een geslachtsbepalende echo laten maken en in die zin wel pretecho-achtig bezig zijn naar mijn idee. Maar da's weer meer offtopic.
Ik vind de noemer pretecho bij een echotermijn van voor de 24 weken ook niet de lading dekken eigenlijk, alhoewel er ook mensen zijn die bij 18 weken een geslachtsbepalende echo laten maken en in die zin wel pretecho-achtig bezig zijn naar mijn idee. Maar da's weer meer offtopic.
woensdag 16 juni 2010 om 14:40
Tieger, als CZ ook bedoelt dat een echo zonder medische noodzaak een pretecho is, dan zou dat betekenen dat een pretecho onder je aanvullende verzekering zou vallen (en dat het eigen risico niet van toepassing zou zijn), terwijl de 20-weken echo onder de basisverzekering zou kunnen vallen (met eigen risico, dus): als de 20weken echo géén pretecho is, zou je dan juist de pineut zijn.
Over de regels over het eigen risico vond ik verder:
"Eigen risico
Het deel van de kosten van het basispakket dat u voor eigen rekening neemt. In ruil hiervoor krijgt u een korting op de premie. In de Zorgverzekeringswet 2010 heeft u een verplicht eigen risico van 165 euro tot maximaal 665 euro. De zorgverzekeraars bepalen de hoogte van de premiekorting bij de verschillende hoogtes van het eigen risico. Die korting kan ook afhangen van de duur van de verzekering. Het eigen risico geldt niet voor:
* Bezoek aan huisarts;
* Verloskundige zorg;
* Kraamzorg;
* Jeugdpakket tandheelkundige zorg voor jongeren tot 22 jaar. "
Als een echo door een verloskundige of echo bureau valt onder verloskundige zorg, en eentje door een gynaecoloog op medische indicatie niet, dan zou het dus ook nog zomaar kunnen dat het eigen risico wel van toepassing is.
Over de regels over het eigen risico vond ik verder:
"Eigen risico
Het deel van de kosten van het basispakket dat u voor eigen rekening neemt. In ruil hiervoor krijgt u een korting op de premie. In de Zorgverzekeringswet 2010 heeft u een verplicht eigen risico van 165 euro tot maximaal 665 euro. De zorgverzekeraars bepalen de hoogte van de premiekorting bij de verschillende hoogtes van het eigen risico. Die korting kan ook afhangen van de duur van de verzekering. Het eigen risico geldt niet voor:
* Bezoek aan huisarts;
* Verloskundige zorg;
* Kraamzorg;
* Jeugdpakket tandheelkundige zorg voor jongeren tot 22 jaar. "
Als een echo door een verloskundige of echo bureau valt onder verloskundige zorg, en eentje door een gynaecoloog op medische indicatie niet, dan zou het dus ook nog zomaar kunnen dat het eigen risico wel van toepassing is.
woensdag 16 juni 2010 om 14:50
quote:Apple81 schreef op 16 juni 2010 @ 14:19:
Je aanvullende verzekering dekt alleen dingen die niet als onder de basisverzekering vallen, want het is daar een aanvulling op. Je kan dus niet vragen om dit maar uit je aanvullende verzekering te vergoeden omdat je dan geen eigen risico hoeft te betalen.
Ik gok dat je in je zwangerschap vrij snel door je eigen risico heen zal zijn, dus uiteindelijk maakt het waarschijnlijk weinig uit...
Maar in sommige gevallen is het zo dat je bij een aanvullende verzekering extra behandelingen bijvoorbeeld vergoed krijgt, zoals bijv. bij fysio. Zit in de basisverzekering bijv. 9 behandelingen, en ben je aanvullend nog tot 16 behandelingen verzekerd. Vallen die eerste 9 dan wel onder het eigen risico, en de laatste 7 niet?
En als ik dus een pretecho had laten maken, of onder de noemer pretecho (maar de echoscopist wel uitgebreid laten kijken of alles goed was - zoals mijn broer en schoonzus gedaan hebben), dan zou het vanuit de aanvullende verzekering wel volledig vergoed worden? Dat zou wel krom zijn.
Je aanvullende verzekering dekt alleen dingen die niet als onder de basisverzekering vallen, want het is daar een aanvulling op. Je kan dus niet vragen om dit maar uit je aanvullende verzekering te vergoeden omdat je dan geen eigen risico hoeft te betalen.
Ik gok dat je in je zwangerschap vrij snel door je eigen risico heen zal zijn, dus uiteindelijk maakt het waarschijnlijk weinig uit...
Maar in sommige gevallen is het zo dat je bij een aanvullende verzekering extra behandelingen bijvoorbeeld vergoed krijgt, zoals bijv. bij fysio. Zit in de basisverzekering bijv. 9 behandelingen, en ben je aanvullend nog tot 16 behandelingen verzekerd. Vallen die eerste 9 dan wel onder het eigen risico, en de laatste 7 niet?
En als ik dus een pretecho had laten maken, of onder de noemer pretecho (maar de echoscopist wel uitgebreid laten kijken of alles goed was - zoals mijn broer en schoonzus gedaan hebben), dan zou het vanuit de aanvullende verzekering wel volledig vergoed worden? Dat zou wel krom zijn.
